Acta de Entrega de Uniformes & Equipo de Protección (EPP)
Cumpla con los requisitos del Consejo de Salud Ocupacional (CSO) y póliza de Riesgos del Trabajo del INS. Registre la entrega de uniformes y EPP con firma digital en pantalla.
Datos Patronales y del Trabajador
Construcción y Mantenimiento del Valle S.A.
Cédula Jurídica: 3-101-908070
ACTA OFICIAL DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Fecha: 2026-09-28
CONFORME ART. 71 Y 284 CT
Trabajador Receptor: Ronald Céspedes Valverde
Cédula: 1-1345-0876
Puesto: Técnico de Mantenimiento Electromecánico
Responsable de Entrega: Ing. Minor Campos (Salud Ocupacional)
Normativa de Respaldo: Ley de Riesgos del Trabajo INS
| Descripción del EPP / Uniforme | Norma Técnica | Talla / Detalle | Cantidad |
|---|---|---|---|
| Botas de Seguridad con Puntera de Acero / Dieléctrica | ASTM F2413 / INTE | Talla 42 | 1 u. |
| Casco de Seguridad Industrial Tipo 1 Clase E | ANSI Z89.1 | Color Blanco con barbuquejo | 1 u. |
| Lentes de Seguridad Anti-Impacto y Protección UV | ANSI Z87.1+ | Claros y Oscuros | 2 u. |
| Guantes de Trabajo de Nitrilo / Carnaza Reforzada | EN 388 Nivel 4 | Talla L | 3 u. |
| Camisas Tipo Polo / Industrial con Cinta Reflectiva y Logo | Dotación Gratuita | Talla M | 3 u. |
| Pantalones de Trabajo Cargo de Alta Resistencia | Dotación Gratuita | Talla 32 | 2 u. |
| Chaleco de Seguridad Reflectivo de Alta Visibilidad | ANSI/ISEA 107 | Verde Neón | 1 u. |
DECLARACIÓN Y COMPROMISO DEL TRABAJADOR (ARTÍCULOS 71 Y 284 CÓDIGO DE TRABAJO):
Declaro que he recibido en este acto, de forma completamente gratuita, en estado nuevo y operativo, los equipos de protección personal y uniformes detallados anteriormente, los cuales son necesarios para la prevención de riesgos y accidentes laborales.
Me comprometo a utilizarlos de forma obligatoria y permanente durante toda la jornada de trabajo, a velar por su adecuado mantenimiento y limpieza, y a reportar de forma inmediata a la jefatura cualquier daño o pérdida que comprometa mi integridad física o la de mis compañeros de trabajo.
Ing. Minor Campos (Salud Ocupacional)
Salud Ocupacional / Jefatura de Taller
Ronald Céspedes Valverde
Firma del Trabajador Receptor • Cédula: 1-1345-0876