Salud Ocupacional & INSPóliza de Riesgos del Trabajo CR

Informe Preliminar de Accidente Laboral (Boleta INS)

Póliza RT INS

RT-0089452-2026

Póliza obligatoria activa
Colaborador Afectado

Esteban Mora Barquero

1-1456-0789
Parte Afectada

Mano derecha (dedos índice y medio)

Lesión mecánica
Centro Médico de Remisión

Clínica del INS (San José Este / Guadalupe)

Atención de urgencia

1. Datos Patronales y Póliza INS

2. Colaborador Accidentado

3. Circunstancias del Accidente

Instituto Nacional de Seguros (INS) • Riesgos del Trabajo

Aviso & Reporte Patronal de Accidente Laboral

Póliza RT: RT-0089452-2026 • Patrono: Manufacturas Industriales del Sur S.A.

AVISO DE SINIESTRO

Fecha Emisión: 28/9/2026

Trabajador Accidentado:Esteban Mora Barquero (Cédula: 1-1456-0789)
Ocupación / Salario:Operario de Torno y Fresadora • ₡480,000 reportado en planilla
Fecha y Hora del Accidente:2026-09-27 a las 14:35 horas
Ubicación del Hecho:Área de corte de metal, nave principal de producción (Instalaciones de la empresa)
Región Anatómica Afectada:Mano derecha (dedos índice y medio)
Diagnóstico Presuntivo:Corte profundo por desprendimiento de rebaba metálica
Primeros Auxilios Suministrados:Se detuvo hemorragia por compresión, lavado con solución salina y vendaje estéril.
Centro Médico de Remisión:Clínica del INS (San José Este / Guadalupe)
Testigos Presenciales:Alonso Navarro Mora (Céd. 1-1200-3344) y Javier Gómez (Céd. 2-0450-8910)
DESCRIPCIÓN CIRCUNSTANCIADA DEL ACCIDENTE:

El trabajador se encontraba operando la fresadora de banco realizando corte de una pieza de aluminio. Al retirar una rebaba con la máquina en movimiento, el guante de carnaza rozó con la cuchilla giratoria provocando una herida cortante en los dedos índice y medio de su mano derecha.

Certificación expedida por la representación patronal con carácter de declaración formal para el trámite de atención médica, medicamentos, incapacidades e indemnizaciones contempladas en el Título IV del Código de Trabajo de Costa Rica (De la Protección a los Trabajadores durante el Ejercicio del Trabajo).

Firma Representante Patronal:

Oscar Chinchilla (Jefe de Salud Ocupacional)

Manufacturas Industriales del Sur S.A.

Recepción Centro Médico INS:

Sello & Firma Médico Tratante

Clínica del INS (San José Este / Guadalupe)